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Home > ブログ > 手当の整理その3【保険診療編②】*保険適用の要件*

コラム

手当の整理その3【保険診療編②】*保険適用の要件*

保険診療

目次

医療保険を使った施術の法律事実とは?

前回のブログでは

増え続ける国民医療費の現状を交えながら

日本の公的医療保険についてご紹介いたしました😊


鍼灸やマッサージの施術も

その一部を医療保険を使って受けてもらっている訳ですから

私たち施術者も、健康を商品としている者として

医療費の増大に一役買っているということを

もう少し意識しないといけないのかもしれませんね👀


このブログでは

鍼灸院、マッサージ院、接骨院・整骨院などにおける

医療保険を使った施術の法律事実について

まとめてみます📝


鍼灸院などで健康保険の適用となるものは?

鍼灸やマッサージ施術(全て)

柔道整復師による施術(一部)に

医療保険を適用させるには医師の同意が必要です






具体的に、

健康保険の適用となる状態を紹介しておきましょうね👍


マッサージ・はり・きゅう施術では

① 神経痛…有名どころでは坐骨神経痛など

② リウマチ・・・慢性的に各関節が腫れて痛むもの

③ 腰痛症・・・慢性的な腰痛

④ 五十肩・・・肩の関節が痛く、腕が上がらないもの

⑤ 頚腕症候群・・・頚から肩、腕にかけてしびれや痛みを感じるもの

⑥ 頚椎捻挫後遺症・・・むち打ち症などの後遺症

その他、これらに類似するもの


というような病態のみです🙆

そしてそれらの状態の治療のために鍼灸マッサージ施術が必要だと

認めた医師の同意書が必要です👨

(6ヶ月ごとに更新)

接骨院などで健康保険の適用となるものは?

接骨院・整骨院で柔道整復師の施術を受ける場合では

① 捻挫

② 打撲

③ 挫傷(肉離れなど)

④ 骨折(不全骨折を含む)

⑤ 脱臼


といった急性・外傷性の5つの怪我に限られています🙆

そしてこちらでも

①~③につきましては

急性の症状ですから定義的には1ヶ月程度

長くても3ヶ月あれば完治する

言い換えますと「完治させられるでしょ!!」ということで

施術が3ヶ月を超える場合は

継続が必要であることの

理由書が必要になります📝


そして
④と⑤につきましては

応急処置を除いて医師の同意書が必要です🏥

病院やお医者さんと違うところ・・・

あっ、ついでにお伝えしておきますと、

鍼灸院、マッサージ院はもちろん

接骨院・整骨院は、もともと保険医療機関ではありません。


また、施術を行う鍼灸師やマッサージ師、柔道整復師には

「あなたの今の状態は○○病ですよ!」と言える診断権はありませんし

法的にやっていることを治療と広告してはいけないなど
(厚労省は問題を認識しているが取り締まれず、ホームページ上では今はまだOKとされている)

医師のみ行うことができる医療と施術とは、明確な区別があります⚠

ですから、医療保険が適用される場合であっても

国から下りてくるお金は

医師が受け取る診療報酬とは違って

療養費という呼び方がされています。

本来の役割と現状のギャップ

そしてここからのお話しが本来と現状に大きなギャップがあるところなのですが、

上記のことを踏まえますと

鍼灸院、マッサージ院、接骨・整骨院いずれでありましても

本来は次のような症状の施術に対して

医療保険を適用させることはできません。



① 日常生活からくる疲れ、肩こり、腰痛など

② 加齢からの痛み(五十肩・腰痛)

③ スポーツなどによる肉体疲労・筋肉痛改善のためのマッサージや温冷あん治療

④ 過去の交通事故等による頚部・腰部など疼痛

⑤ 脳疾患後遺症等の慢性病のリハビリやリウマチ・関節炎等の神経性疼痛

⑥ 医療機関(病院・医院等)で同一疾患で医師の治療を受けている時



つまり、

疲労回復や癒し目的などの施術は保険の対象とはならないのです。

しかし、多くの方が普通に

肩が凝ったからはり、疲労回復のためにマッサージなどといって

鍼灸・接骨院などで保険を使った施術を受けておられますよね。

むしろ、それら以外のことでどれだけの人が

鍼灸・マッサージ院や接骨院を訪れてます???って感じじゃないですか😤

どうしてそんなことになっているんでしょうね。



それには、

様々な側面において線引きが難しい

申請の仕方、文章の書き方次第で請求できてしまう


などといった理由が考えられます....

実際ノウハウもあってうまく文章を作りさえすれば

ちゃんと療養費は下りできてしまいますしね😨

まあ・・・ その請求が虚偽だらけであるとか悪質な事案が

いわゆる架空請求という犯罪です😠

どこまでがセーフで何がアウトなの???

というぐらいの問題としか捉えていない施術家も山盛りいらっしゃいますから

トカゲのしっぽ切りといった感じで

そのような請求は後を絶ちません😨

施術を受ける側が知っておくこと

最後に、施術をお受けになる側として知っておかれた方がいいことをもう一度おさらいしますと、



例えば、腰が痛いという場合

病院で腰痛を治してもらってもいいですし

鍼灸院で腰痛をとってもらってもかまいません。

しかし、整形外科で1割や3割の負担で

筋肉を緩める薬とシップをもらいながら

はり治療も健康保険を使って安価で受ける

というようなことはできないということ。
保険診療の注意点1

そして、本人が医療保険を適用させて

はり治療を受けることを選択したとしても

あるいは鍼灸院が保険をきかせてはり治療を受けさせたいとしても

その場合は、

受診している病院や医院の医師が

「うちでは治せないから、はり治療を受けた方がいい。」

と同意するという条件を

クリアしなければならないということです。
保険診療の注意点2

次回のテーマは『業界の現状とそれに対する私見』

今回のブログは、国家資格に基づく施術と

医療保険の適用について書いてみました😊


次のブログでは

整体師やカイロプラクター、リフレクソロジストなどなど

ここからさらに、国家資格のない人々が行っている

手当ての世界も巻き込んで

業界の現状とそれに対する私見をまとめたいと思います📝

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